©Copyright2017bySystemImprovements,Inc.,Knoxville,TN.AllRightsReservedWorldwide.DuplicationProhibited.EffectiveIncidentInvestigationwithTapRooT®PerOhstrom,VicePresidentPennsylvaniaGovernor’sOccupationalSafety&HealthConference,October2018SystemImprovements,Inc.238SouthPetersRoad,Suite301Knoxville,TN37923,USAPhone:+1-865-539-2139Blog:www.taproot.com/blogPage1©Copyright2017bySystemImprovements,Inc.,Knoxville,TN.AllRightsReservedWorldwide.DuplicationProhibited.Page2ABigSmallCompany•HeadofficeKnoxville,TN•Trainerslocatedinmanycountriesandregions➢30yearhistoryfromstartinnuclearpower➢100,000+professionalstrained©Copyright2017bySystemImprovements,Inc.,Knoxville,TN.AllRightsReservedWorldwide.DuplicationProhibited.Page3•Environment,HealthandSafety-accidents,near-misses,environmentalreleasesorhumanerrors•Qualityissues✓Improvehumanperformance✓Understandandreduceequipmentrelatedfailures✓ImproveeffectivenessandimpactofcorrectiveactionsWhatcanTapRooTdo?3Systematic,SavestimeandmoneyReducesInvestigatorbiasExpertsystemHumanPerformancebasedEasytoUseConsistentresults与环境健康安全有关的事故、几乎事件，环境污染和人类的失误质量问题改进人员的表现理解和减少设备有关的失误改进整改措施的有效性和影响方便持续使用结果系统性节约事件和投入减少调查者的偏差专家系统依据于人员表现©Copyright2017bySystemImprovements,Inc.,Knoxville,TN.AllRightsReservedWorldwide.DuplicationProhibited.Page41.Understandwhathappened,collectdataanddrawaSnapChart®visualtimeline2.Findoutwhyaproblemoccurred-determineCausalFactors3.WorkthroughRootCauseTree®tofindBasicCausecategories4.DevelopRootCausesusingtheDictionary5.DevelopfixeswiththeCorrectiveActionHelper®TapRooTmethodflowAnythingmoretolearn?Ifso,continue!方法流程1.理解发生了什么，手机数据和画出可视的时间表停止可以再得到什么？如果是，那么继续！2.找出为什么问题发生-决定导致的因素3.利用根源分析树来扎到基本的原因种类4.利用词典来建立根源分析5.制订整改计划来弥补缺陷©Copyright2017bySystemImprovements,Inc.,Knoxville,TN.AllRightsReservedWorldwide.DuplicationProhibited.Page5Itonlytakesasecond5如果仅仅利用一秒钟来思考这是一个视频售货员没有注意到后边走道的地板被掀开，她跌入到地下室里。©Copyright2017bySystemImprovements,Inc.,Knoxville,TN.AllRightsReservedWorldwide.DuplicationProhibited.Page6•Visualtimeline•Plan,collectdata•BasisforrestofanalysisStartwithaSnapCharT®从SnapChar开始目击时间线计划，收集数据分析剩余的基础阶段步骤工具7步骤主要调查过程计划调查分析报告综合记录计划你的调查确定发生了什么定义导致因素分析每一个因素的根本原因分析每一根源的一般原意因发布报告得到批准综合记录事故树变更分析防护分析事故树整改帮助整改帮助©Copyright2017bySystemImprovements,Inc.,Knoxville,TN.AllRightsReservedWorldwide.DuplicationProhibited.Page7WhatHappened?ConditionsOnlyprovenfactsandquestions,NOopinions,judgments,names…IncidentEventsEvents发生了什么？事件事故事件雇员走向一辆轿车雇员迈进一个坑雇员扭伤脚腕子另外一个雇员通知保安雇员被送进医院进行治疗结论状态黑暗以后状态没开灯状态3天了？状态没有得到修理状态坑很深状态4个星期前有人报告状态递交报告了状态没有采取整改措施仅仅提供事实和问题没有建议评判和名字©Copyright2017bySystemImprovements,Inc.,Knoxville,TN.AllRightsReservedWorldwide.DuplicationProhibited.Page8SnapCharTinsoftwareWhodoeswhat?“Undesiredaction”GeneralinformationPolicyinformation“Lackofaction”8谁做什么了？缺乏行动一般信息不期望的行为政策信息班长去找吊车司机谈话司索工头部受...
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